Endobronşial Ultrasonografi (EBUS)

Endoskopik yöntemlerden bronkoskopi çok uzun yıllardır akciğer hastalıklarının tanısında kullanılmaktadır. Bronkoskopi ile havayolları içersindeki hastalık bulguları doğrudan gözlenebilmekte ve hastalıklı bölgelerden patolojik inceleme için biyopsi alınabilmektedir. Ancak birçok akciğer hastalığında havayollarında yani bronşlarda bir anormallik yoktur.

Hastalığın bronş içinde olmadığı durumlarda bronkoskopinin tanı değeri işin doğası gereği azalır çünkü bronş içersinde görülmeyen hastalıklı bölgeden bu yöntemle biyopsi alma olanağı sınırlıdır. Son yıllara kadar bronşa komşu fakat onun dışında yer alan hastalıkların tanısı için bronkoskop kanalından geçirilen özel bir iğne bronş duvarına batırılarak komşu hasta bölgeye gönderilmekte ve oradan patolojik ve bakteriyolojik inceleme için örnek alınmaktaydı. Bu yöntemde iğnenin batırılacağı yer bilgisayarlı tomografi bulgularının ışığı altında tahmini olarak belirlenmekteydi. Böylesine bir anlamda görmeden yapılan kör bir yöntemle hastaların birçoğunda hasta bölgeye ulaşılamamakta ve dolayısıyla tanı konulamamaktaydı. Ancak son yıllarda bronkoskopa entegre edilen ultrasonografi ile bu sorun aşıldı. Bu yöntemle yani Endobronşial Ultrasonografi (EBUS) yöntemi sayesinde klasik bronkoskopi ile tanı konulamayan bronşa komşu büyümüş lenf bezleri veya tümör gibi birçok lezyona kolaylıkla ve görerek ulaşılabilmekte ve buralardan tanı için materyal elde edilebilmektedir.

Sistem nasıl çalışmaktadır?

Ultrasonografi ses dalgalarının insan vücudundaki farklı doku ve organlara çarpıp yansıması ile görüntü elde etme yöntemidir. Bu yöntemde prob adı verilen bir piezoelektrik kristalden ses dalgaları oluşturulmakta ve insan dokusuna bu ses dalgaları gönderilmektedir. Dokuya çarpan ses dalgaları bu dokunun özelliklerine göre belirli oranda geri yansımakta ve yansıyan ses dalgaları tekrar prob tarafından algılanmaktadır. Prob bu algıladığı yansıyan ses dalgalarını yine piezoelektrik kristali ile elektrik akımına çevirerek bilgisayara gönderrmekte ve bilgisayar bu sinyalleri işleyerek ses dalgalarını yansıtan dokunun fotoğrafını çıkarmaktadır. Doğada bu sistemin en iyi örneği yarasalardır. Bilindiği gibi aslında kör olan yarasalar insan kulağının duyamadığı frekansta sesler çıkarıp bu seslerin yansımalarını dinleyerek görmedikleri halde çevrelerindeki her şeyi çok net olarak algılayabilmektedirler.

Endobronşial Ultrasonografi sisteminde prob bronkoskopun ucuna yerleştirilerek sisteme entegre edilmiştir. Bu sayede bronkoskop ile bronş içersinde inceleme yapılırken bronkoskopun ucundaki prob bronşun duvarına dayanır ve bu duvarın arkasındaki doku ve kan damarları çok net olarak görüntülenebilir. Biyopsi yapılmak istenen lenf bezi veya tümör kitlesi ultrasonografi ile görüldükten sonra bronkoskopun içersinde özel olarak üretilmiş bir ince iğne bronkoskopun ucuna gönderilmekte ve ultrasonografik görüntü altında bu lenf bezi ya da kitleden materyal alınabilmektedir. Yöntemin birinci avantajı görerek biyopsi alınmasını sağlaması ve hedefe ulaşmanın kesin olarak mümkün olmasıdır. İkinci avantaj ise kan damarlarının ultrasonografi ile görüntülenmesi ve bu sayede damar yaralanması riskinin ortadan kalkmasıdır.

EBUS yöntemi hangi hastalıkların tanısında kullanılır?

Bu yöntem havayollarına komşu lenf bezlerinde büyüme yapan kanser, lenfoma, sarkoidoz, tüberküloz, enfeksiyon hastalıkları gibi birçok hastalığın tanısında kullanılmaktadır. Kanser hastalarında tanı dışında hastalığın evresinin belirlenmesinde de bu yöntemin başarısı çok yüksektir. Bu yöntemin kullanılması ile birçok hasta gereksiz ameliyatlardan korunmakta ve hastanede dahi yatırılmadan 15 – 20 dakikalık ağrısız bir işlemle hastalıklarının tanısı ve evrelenmesi sağlanabilmektedir. Özellikle sarkoidoz hastalarında bu yöntem göğüs içersinde yer alan lenf bezlerinden biyopsi alınmasına olanak sağlayarak çok yüksek oranda diğer cerrahi yöntemlerin uygulanmasını gereksiz kılmaktadır. Kanser hastalarında ise doğru evreleme doğru tedavi politikasının belirlenmesinde temel faktördür. İşte bu yöntemle yine hastaların çok önemli bir bölümünde ( % 90 üzeri) evreleme yapılabilmekte ve eskiden ameliyathane koşullarında genel anestezi ile yapılan mediastinoskopik yönteme ancak hastaların % 5-10’unda gerek kalmaktadır.

Sarkoidoz tanısı almış hastada göğüs içersinde görülen lenf bezi ve içersindeki biyopsi iğnesinin ultrasonografik görünümü

Akciğer Kanseri

Erkeklerde en sık görülen kanser çeşidi olan akciğer kanseri, kadınlarda da sigara kullanımının artmasıyla beraber giderek daha sık görülmektedir.

Avrupa Birliği ülkelerindeki tüm kanser olguları içerisinde %21'lik paya sahip olan akciğer kanseri, aynı zamanda hastalığa bağlı yüksek ölüm oranı nedeniyle kansere bağlı ölümlerin %29'undan sorumludur. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1991 yılı verilerine göre, kadın ve erkeklerde kansere bağlı ölümler arasında 1. sırada yer alan bu hastalık, kanser tedavisinde kaydedilen bütün gelişmelere rağmen önemini ve yerini korumaktadır. En sık görülen kanser türlerinden biri olan akciğer kanseri, büyük oranda sigara kullanımına bağlı olarak geliştiğinden aynı zamanda önlenebilir tek kanser türü olarak tanımlanabilir. Yapılan bir çok araştırmada sigara kullanımındaki artışa paralel olarak sıklığını arttıran bu hastalığın, sigara karşıtı kampanyaların başarılı olduğu ülkelerde sigara kullanımındaki azalma ile birlikte insidansının azaldığı saptanmıştır.

Akciğer kanseri gelişimi için risk faktörleri

Akciğer kanseri ile ilişkili birçok risk faktörü tanımlanmış olmakla birlikte bunların en önemlisi sigara kullanımıdır. Akciğer kanseri olgularının yaklaşık %80-85'inde sigara hastalıktan sorumlu tutulmaktadır. Özellikle squamous hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli akciğer kanseri ile sigara kullanımı arasındaki sebep - sonuç ilişkisi çok iyi tanımlanmıştır. Günlük tüketilen sigara miktarı ve tiryakilik süresi ile akciğer kanseri olasılığı arasında doğrusal ilişki bulunmaktadır. Yani daha fazla sigara içenlerde akciğer kanseri riski sigara içmeyenlere veya az sigara içenlere göre artmaktadır.

Sigara kullanımının dışında bazı metal ve kimyasal maddelere mesleksel maruziyet, asbest teması, radon gazı, genetik bazı faktörler, radyasyon, önceden geçirilmiş bazı akciğer hastalıkları ve beslenme alışkanlıkları da akciğer kanseri için risk faktörleri olarak sayılabilir. Örneğin ailesinde akciğer kanseri olan bireylerde akciğer kanseri görülme olasılığı biraz daha fazladır. Özellikle ailede akciğer kanseri öyküsü ile birlikte sigara kullanımı, riski daha da arttırmaktadır. Yine akciğer tüberkülozu, interstisyel fibrozis, büllöz amfizem ve doku harabiyeti ile seyreden diğer bazı akciğer hastalıklarında ortaya çıkan nedbe dokusu akciğer kanseri gelişimi için bir zemin oluşturabilir. Mezotelyoma(akciğer zarı kanseri) için bilinen en önemli risk faktörü olan asbest maruziyeti, aynı zamanda akciğer kanseri riskini de arttırmaktadır.

Akciğer kanserinin hücre tipine göre sınıflandırılması

Akciğer kanseri, hücre tipine göre küçük hücreli akciğer kanseri (small cell) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (non-small cell) olmak üzere 2 temel grupta ele alınır. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, squamous, adeno ve büyük hücreli kanser alt gruplarından oluşur. Küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserinin seyri ve tedavi yaklaşımı bazı farklılıklar gösterir (bkz. tedavi). Küçük hücreli akciğer kanserinin tüm akciğer kanserleri içindeki sıklığı yaklaşık %15-20 oranındadır. Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri arasında yer alan squamous hücreli kanser ülkemizde en sık görülen tiptir ve büyük ölçüde sigara kullanımına bağlı olarak gelişir. Yine aynı grupta yer alan adeno kanser ise bizde daha seyrek görülmekle birlikte örneğin ABD'de en fazla görülen akciğer kanseri türüdür. Squamous hücreli kanser ve küçük hücreli kanser daha çok akciğerin santral bölümlerinde yani ana bronşlar ve lob bronşlarında yer alırken, adeno kanser çoğu kez periferik akciğer alanlarından başlar.

Akciğer kanseri belirtileri nelerdir ?

Akciğer kanseri belirtileri lokal belirtiler ve akciğer dışı belirtiler olmak üzere 2 grupta incelenebilir :

Lokal belirtiler doğrudan akciğere yerleşen tümörün ve onun bölgesel lenf bezlerine metastazlarının ortaya çıkardığı öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, göğüs, omuz, kol veya sırt ağrısı, kan tükürme, ses kısıklığı, yüz ve boyunda şişme, hışıltılı solunum gibi belirtilerdir. Ancak hastalığın başlangıç döneminde olguların büyük çoğunluğunda belirti yoktur. Birçok olguda ise öksürük erken bir belirti olmakla birlikte hastaların büyük çoğunluğu sigara kullandığından öksürüklerinin sigaraya bağlı olduğunu düşünerek hekime başvurmazlar. Bu nedenle uzun süren (3 haftadan uzun) öksürük varlığında veya önceden varolan öksürüğün karakterinde bir değişme ortaya çıktığında, örneğin öksürükle birlikte balgamla karışık kan gelmesi gibi durumlarda mutlaka kontrolden geçmek gerekir.

Akciğer kanserinin akciğer dışı belirtileri, tümörün diğer organlara metastazlarına bağlı olabildiği gibi tümörden salınan bazı immünolojik ve hormonal maddelere bağlı da olabilir.

Metastaz belirtileri organa özgü olup örneğin kemik metastazlarında ağrı, beyin metastazında bilinç bozukluğu, kasılmalarla seyreden nöbet, görme bozuklukları olabilir.

Metastaz belirtilerinin dışında iştahsızlık, kilo kaybı, kuvvet kaybı, halsizlik, ateş gibi şikayetler olguların birçoğunda görülebilir. Ayrıca özellikle küçük hücreli akciğer kanserinde tümörden salınan bazı hormonal maddelere bağlı olarak parmaklarda çomaklaşma, deri lezyonları, nörolojik tablolar, kan tablosunda bozulma gibi bulgular olabilir.

Akciğer kanserinde tanı ve evreleme

Yukarıdaki belirti ve bulgularla hekime başvuran hastalarda ayrıntılı bir öykü ve fizik muayenenin ardından tanı için atılacak ilk adım standart akciğer grafisi (2 yönlü) çekilmesidir. Birçok olguda bu görüntüleme yöntemi ile tümör ya da tümörün oluşturduğu enfeksiyon, plörezi, atelektazi (akciğerin çökmesi) gibi tablolar saptanabilir. Akciğer grafisinde tümör ya da tümör ile ilişkili olabilecek diğer görünümlerin saptanması halinde atılacak 2. adım genellikle akciğerin bilgisayarlı tomografisinin çekilmesidir. Bilgisayarlı tomografi görülen lezyon hakkında detaylı bilgi verdiği gibi standart akciğer grafisinde görülemeyecek kadar küçük olan diğer lezyonların görülmesine de olanak sağlar. Standart akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografilerin incelenmesinden sonra hastalığın bölgesel yayılımı ve lokalizasyonu ortaya çıkar. Hekim bu noktada artık kesin tanı için gerekli olacak biyopsi yönteminin ne olacağına karar verebilir. Örneğin cerrahi müdahale düşünülen olgularda ve santral bölgede yer alan tümörlerde bronkoskopi yapılması hem evreleme hem de tanı için gerekli iken, bronkoskopi ile ulaşılamayacak periferik bölgelerde yer alan tümörlerde bilgisayarlı tomografi rehberliğinde iğne biyopsisi tercih edilebilir. Yine bu ilk incelemelerin sonucunda tümöre cerrahi bir girişim düşünülmüyorsa tanı için ilk aşamada balgam muayenesi istenebilir. Bu tür hastalarda balgamın sitolojik incelemesi sonucunda tanıya ulaşılamaz ise diğer yöntemlere başvurulur.

Akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi ile görüntülenen tümörde balgam, plevra sıvısı sitolojisi, bronkoskopi veya iğne biyopsisi gibi yöntemlerle hücre tipi tanısı da konulduktan sonra elde edilen sonuca göre evreleme çalışmalarına başlanmalıdır. Kanserde evreleme hastalığın seyri ve uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi açısından son derece önemlidir ve mutlaka yapılması gerekir.

Küçük hücreli akciğer kanseri sınırlı ve yaygın evre olmak üzere 2 evrede incelenir. Sınırlı evrede hastalık göğsün tek bir tarafı ile sınırlıdır, karşı akciğere veya diğer oraganlara yayılım yoktur. Yaygın evre küçük hücreli akciğer kanserinde hastalık, akciğer dışı diğer organlara ya da karşı akciğere metastaz yapmıştır. Sınırlı ve yaygın evrelerde tedavi farklılık gösterdiğinden küçük hücreli akciğer kanseri tanısı konulan olgularda en azından beyin tomografisi ya da MR'ı, kemik sintigrafisi ve üst batın tomografisi veya ultrasonografisi ile uzak organ metastazları araştırılmalıdır.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin erken evrelerinde cerrahi tedavi sağkalım üzerine en etkili tedavi modalitesi olduğundan bu hastalıkta evreleme çalışmaları küçük hücreli akciğer kanserine göre daha detaylı incelemeleri gerektirir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde evreleme TNM sistemine göre yapılır. Bu sistemde T ile tümör boyutu, tümörün komşu doku ve organlarla ilişkisi, tümörün bronkoskopik görünümü gibi birçok özelliği tanımlanırken, N tümöre ait bölgesel veya uzak lenf bezlerindeki metastaz varlığını yada yokluğunu tanımlar. M uzak organ metastazları ile ilişkili olup, M1 olarak tanımlanan olgular yani uzak organ metastazı saptanan olgular doğrudan başka bir incelemeye gerek olmaksızın evre IV olarak sınıflandırılır. TNM sistemine göre akciğer kanseri olguları evre I, evre II, evre III ve evre IV olarak dört grupta ele alınır. Evre I ve II, erken evre akciğer kanseri olarak tanımlanır ve bu tür olgularda mutlaka cerrahi tedavi olanakları araştırılmalıdır.

Akciğer kanseri tedavisi

Akciğer kanseri tedavisi multidispliner bir yaklaşım gerektirir. Yani akciğer kanserinin tedavisi ve takibi Göğüs Hastalıkları, Onkoloji ve Göğüs Cerrahisi uzmanlarının işbirliği ile kararlaştırılmalı ve yapılmalıdır.

Küçük hücreli akciğer kanserinde tedavi

Küçük hücreli akciğer kanserinde seçilecek tedavi yöntemi cerrahi dışı yaklaşımlar yani kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarıdır. Bu tür kanserin kombine kemoterapi ve radyoterapiye yanıtı genellikle çok iyidir ve kısa sürede tümör ve metastazlarının boyutlarında gerileme ya da radyolojik olarak silinme olduğu görülür. Sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanseri olgularında kemoterapi ile birlikte uygulanan radyoterapi, sadece kemoterapi uygulanmasına göre daha iyi sonuç vermektedir. Yine sınırlı evredeki hastalıkta beyne koruyucu radyoterapi uygulanması da tedavi yöntemleri arasında yer alır. Yaygın evrede ise seçilecek tedavi yöntemi kombine kemoterapidir ancak beyin metastazı varlığında buraya radyoterapi uygulanmalır.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde tedavi

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı konulan ve evre I, II ve bazı seçilmiş evre III olgularda tercih edilecek tedavi yöntemi cerrahi girişim olmalıdır. Bu tür olgularda cerrahi sonrası gerekli görülürse kemoterapi yada radyoterapi uygulamaları da yapılabilir. İleri evre küçük hücreli dışı akciğer kanserinde ise kemoterapi ve akciğer dışı beyin, kemik gibi organ metastazları varlığında buraya yönelik radyoterapi uygulanılır.

Akciğer kanserinden korunma ve erken tanı

Akciğer kanserinden korunmanın en etkin yolu sigarayı bırakmaktır. Bunun dışında endüstride kullanılan bazı metal ve kimyasal maddelere karşı tedbir alınması, hava kirliliği ile mücadele, radyasyon maruziyetinden kaçınma, korunma önlemleri olarak sayılabilir.

Akciğer kanserinde erken tanının önemine ilişkin çok büyük hasta gruplarını içeren çalışmalar yapılmış ve bu çalışmalarda balgam sitolojisi, akciğer grafisi gibi tanı yöntemleri tarama testi olarak kullanılmıştır. Bu çalışmaların sonuçları incelendiğinde ne yazık ki kansere bağlı ölüm oranlarında tarama testi uygulanan hasta grupları ile uygulanmayan gruplar arasında önemli bir farklılık görülmediği saptanmıştır. Bununla birlikte sigara içen 40 yaş üzerindeki bireylerde en azından yılda 1 kez akciğer grafisi çekilmesi erken tanı için önerilebilir.